Inloggegevens (hiermee kun je later weer inloggen om eventueel je gegevens te wijzigen en je status te bekijken)
E-mail Dit veld is verplichtOngeldig formaat
Wachtwoord Dit veld is verplichtHet wachtwoord moet minimaal 6 karakters lang zijn (deze mag je zelf verzinnen)
 
Personalia
Voornaam Dit veld is verplicht
Tussenvoegsel
Achternaam Dit veld is verplicht
Geslacht M    V Kies een optieEr mag maar één optie geselecteerd zijn
Straat Dit veld is verplicht
Huisnummer Dit veld is verplichtOngeldig formaat   toev.
Postcode Dit veld is verplicht
Woonplaats Dit veld is verplicht
Geboortedatum Dit veld is verplichtOngeldig formaat
Telefoon Ongeldig formaat
GSM Dit veld is verplichtOngeldig formaat
 
Bij welke scoutinggroep hoor je?
Groep Dit veld is verplicht
Plaats van groep Dit veld is verplicht
 
Wie moeten we waarschuwen in geval van nood?
Naam Dit veld is verplicht
Adres Dit veld is verplicht
Plaats Dit veld is verplicht
Telefoon Dit veld is verplichtOngeldig formaat
E-mail Ongeldig formaat
 
Dokter
Naam Dit veld is verplicht
Adres Dit veld is verplicht
Plaats Dit veld is verplicht
Telefoon Dit veld is verplichtOngeldig formaat
 
Zorgverzekering
Maatschappij Dit veld is verplicht
Polisnummer Dit veld is verplichtKies een optie
 
Heb je speciale zorg nodig?
  Ja    Nee Kies een optieEr mag maar één optie geselecteerd zijn
Zo ja, welke?
Ben je vegetariër? Ja   Nee Kies een optieEr mag maar één optie geselecteerd zijn
   
Mag je zwemmen? Ja   Nee Kies een optieEr mag maar één optie geselecteerd zijn
Bijzonderheden
 
Ik ga akkoord met de voorwaarden Om je in te schrijven moet je akkoord gaan met onze voorwaarden